RESUMEN DE LOS PUNTOS MAS IMPORTANTES PARA LOS PACIENTES EXP

[annie]

RESUMEN DE LOS PUNTOS MAS IMPORTANTES PARA LOS PACIENTES EXPUESTOS EN LA REUNIÓN DE LA ASOCIACIÓN AMERICANA DE HEMATOLOGIA (ASH) 2008
Fuente: "Mensajero del mieloma"
aunque son resumenes deç la ASH 208, lo he recibido hoy.
Cita:
"Extraído del texto de Lynne Lederman, PhD, y comentado por el Dr. Brian G.M. Durie

Continúan los avances en el tratamiento

“Las presentaciones de la reunión de la ASH 2008 consolidaron la información de los reportes de estudios previos de seguimiento a largo plazo." - Brian G.M. Durie

La 50ª reunión de la Sociedad Americana de Hematología (ASH) se llevó a cabo en diciembre 2008 del 5 al 9 en San Francisco, California. Hubo ocho sesiones orales simultáneas, que incluyeron charlas sobre estudios relacionados con el mieloma múltiple y más de ocho categorías de posters sobre mieloma, sin contar los posters sobre trasplantes. Además, la IMF patrocinó un Simposio el 5 de diciembre, “Encontrando su norte a través del laberinto de tratamiento: Una selección del mejor tratamiento en la era de los nuevos agentes anti-mieloma". Hubo además, un Programa de Educación sobre las patologías de Células Plasmáticas, así como una sesión del recientemente formado Comité Científico Ad-Hoc de Biología de Células Plasmáticas: Mieloma de Alto Riesgo.

El tratamiento de mieloma continúa avanzando a medida que se van haciendo conocer más resultados de los ensayos clínicos sobre los tratamientos convencionales, novedosos y las nuevas terapias. Actualmente, ya están disponibles los resultados adicionales sobre el seguimiento a largo plazo de ensayos clínicos de fase III utilizando combinaciones de agentes que incluyen al bortezomib, lenalidomida, y talidomida. Los resultados preliminares sobre otros nuevos agentes que están siendo analizados en estudios de fase I/II son prometedores. Otros agentes están siendo investigados y algunos de ellos han entrado ya en estudios que utilizan modelos animales de mieloma y también en ensayos clínicos de pacientes.

Este artículo resume las presentaciones más importantes de la Reunión Anual de la ASH en el 2008. Los aspectos tratados durante esta reunión incluyeron, por supuesto, los temas que siguen siendo de interés desde hace algún tiempo. También se discutieron nuevos temas, entre ellos, se cuentan con los siguientes:

* ¿Cuál es el papel del trasplante autólogo de células madre (ASCT) ahora que disponemos los nuevos tratamientos?
* ¿El objetivo del tratamiento debería ser la cura del mieloma o su manejo como una enfermedad crónica?
* ¿Cómo se debe determinar los factores de riesgo y como se debe utilizar la información sobre los factores de riesgo?

El riesgo y la genética

“El gran problema en el mieloma es que las células afectadas con esta enfermedad desarrollan un caos genético con muchas anomalías cromosómicas. No existe una anomalía cromosomica única que nos permita identificar un mieloma estándar o de alto riesgo. Al contrario, hay una combinación múltiple de cambios y esto hace difícil la interpretación de las correlaciones."

Mieloma de Alto Riesgo

El Comité Científico Ad-Hoc de Mieloma de Alto Riesgo es un grupo nuevo que informará en la reunión anual de la ASH durante tres años, como periodo de prueba. Este comité científico fue creado, en parte, porque el mieloma es la patología más frecuentemente discutida, y fue además sujeto de un gran número de sesiones simultáneas. Celebraron la sesión del Comité Científico Ad-Hoc sobre Biología de las Células Plasmáticas: Mieloma de Alto Riesgo fue dirigida por el Dr. Raymond Powles (Parkside Oncology Clinic, Wimbledon, UK).

El Dr. Powles puntualizó que existen muchas preguntas sin respuestas relacionadas con el mieloma de alto riesgo, entre estás están las siguientes:

* ¿El diagnóstico precoz altera el riesgo?
* ¿Cuáles son los pacientes más susceptibles a desarrollar ya sea una enfermedad ósea, enfermedad renal, amiloidosis, deficiencias de la medula ósea y/o deficiencias de la respuesta inmunitaria?
* ¿Qué categoría de pacientes responde mejor a un determinado tratamiento?
* ¿La respuesta temprana a un tratamiento es un factor de riesgo independiente?
* ¿Cuales son los pacientes que se deben considerar “curados", es posible incluir en este grupo los que sobreviven durante 10 años?
* ¿Cuál es el mejor método para determinar el riesgo?

¿Cómo se redefine el mieloma de Alto Riesgo en relación a los nuevos tratamientos?

El Dr. William Dalton (Moffitt Cancer Center e Instituto de Investigación, Tampa, Florida) observó que la población de algo riesgo puede ser definida de acuerdo con la respuesta a la terapia, a la progresión hacia la recaída, a los factores genéticos y epigenéticos que corresponden a los cambios de los genes que no son hereditarios y que pueden ser debidos a factores como la dieta o el medio ambiente. Una pregunta muy importante que debe ser resuelta es como las células de mieloma interaccionan con otras células de la medula ósea (el micro-ambiente de la medula ósea). Estas interacciones pueden ser influenciadas por diferentes tipos de factores de crecimiento y otras moléculas producidas por la medula ósea.

Estudios de fase III en pacientes recientemente diagnosticados con Mieloma

“El seguimiento de algunos de los nuevos tratamientos de primera línea es altamente sobresaliente. De los estudios presentados, el ensayo clínico del Dr. Cavo mostró que la obtención de una buena respuesta al tratamiento antes del trasplante puede conducir a un mejor resultado después del trasplante, lo que incluye además una adecuada sobrevivencia global."

El Dr. Michele Cavo (Instituto Seragnoli, Bolonia, Italia) presentó los resultados preliminares de un estudio de fase III aleatorio que comprendió de tres ciclos de 21 días de terapia de inducción con VTD (bortezomib, talidomida y dexametasona) comparado con TD (talidomida y dexametasona) seguido de una recogida de células madre, ciclofosfamida, melfalan en dosis altas y el tratamiento de consolidación. Este análisis incluyó 460 pacientes recientemente diagnosticados. Hasta ahora, los resultados indican que el esquema VTD es superior, al menos de acuerdo a la tasa de remisión completa (nCR), en los subgrupos que incluyen pacientes con factores asociados a una respuesta pobre, tales como la perdida de una parte del cromosoma 13 y/o 17 y la translocation 4;14. El tratamiento VTD dio mejores resultados que el tratamiento TD después del primer y segundo ASCT y del tratamiento de consolidación.

Entre los efectos colaterales severos que se observaron particularmente en la terapia VTD tenemos neuropatía periférica (PN) y erupciones de la piel; los otros efectos colaterales serios fueron comunes a los dos esquemas de tratamiento. En el grupo de los pacientes con PN severa que estaban en tratamiento de inducción con VTD, 95% continuaron con este tratamiento sin observarse ningún efecto en la tasa de respuesta comparada con los pacientes con PN menos severa o ausente. La interrupción de la terapia de inducción fue mayor en los pacientes que recibieron TD en relación a los que recibieron VTD, en la mayoría de los casos fue debida a la progresión de la enfermedad. La estimación de la sobrevivencia libre de progresión en 2 años es mayor en el grupo tratado con VTD, a pesar de esto no hay diferencia en la sobrevivencia global entre los dos grupos. Sin embargo, el periodo de seguimiento es muy corto y menos de la mitad de los pacientes han recibido su segundo trasplante (ASCT).

Primer análisis del estudio clínico aleatorio de fase III HOVON-65/GMMG-HD4 que compara bortezomib (BTZ), adriamicina, dex (PAD) versus VAD como tratamiento de inducción previo al tratamiento de dosis altas (HD) de melfalan en pacientes con mieloma recientemente diagnosticado (resumen #653).

“Los resultados con el tratamiento PAD fueron mejores que con el tratamiento VAD, pero no mejores que los resultados obtenidos con VTD. Como estamos buscando la mejor combinación terapéutica, la asociación VTD parece ser una de las opciones más prometedoras. Al margen de esto, la asociación VRD parece también prometedora, lo que se verá más adelante en detalle en los resultados del Dr. Richardson."

El Dr. Pieter Sonneveld, del Hospital Universitario de Rotterdam, Holanda, presentó los resultados preliminares de los primeros 300 pacientes de un grupo esperado de 825, asignados aleatoriamente ya sea al grupo VAD o al grupo de 3 ciclos de PAD, seguidos de CAD, recogida de células madre (SC) y la alta dosis de melfalán con trasplante autólogo de SC de sangre periférica. Los pacientes recibieron luego como mantenimiento, ya sea talidomida o bortezomib durante 2 años. Los pacientes que tenían hermanos con un tipo de glóbulos blancos de la sangre compatible pudieron recibir células madre de sus hermanos en lugar de sus propias células madre. En este estudio, los pacientes de Holanda recibieron un trasplante (SCT), mientras los pacientes de Alemania recibieron dos trasplantes.

En este estudio, la remisión completa (CR/nCR) obtenida con el tratamiento PAD fue menor de lo esperado, a pesar de que las tasas de respuesta de PAD fueron mayores que las del tratamiento VAD. El único efecto colateral significativo del tratamiento PAD fue la neuropatía periférica, que fue de 16% contra 6% del tratamiento VAD. Los pacientes que recibían bortezomib como terapia de mantenimiento continúan mejorando su respuesta.

Estudio clínico prospectivo aleatorio de fase III de la asociación btz, mel, pred y tal (VMPT) en comparación a la asociación btz, mel, pred (VMP) en pacientes de edad avanzada con mieloma recientemente diagnosticado (resumen #652)

“En los casos de pacientes de edad avanzada que no pueden ser candidatos al trasplante y que pueden recibir ya sea la combinación MPT o VMP hubo en excelente resumen del trabajo del Prof. Palumbo con resultados muy alentadores del estudio GIMEMA que utiliza la combinación de cuatro drogas, VMPT. Esto es muy importante. El estudio VISTA de Millenium demostró que la asociación VMP es claramente mucho mejor que MP. Así, el bortezomib utilizado a dosis bajas en el régimen VMPT del estudio GIMEMA ofrece una menor toxicidad y es mejor tolerado que la asociación VMP en los pacientes de edad avanzada."

El Dr. Antonio Palumbo presentó los resultados del estudio GIMEMA de 393 pacientes mayores de 65 años que no fueron seleccionados para el trasplante y que recibieron ya sea VMP sin terapia de mantenimiento, o VMPT y mantenimiento con bortezomib y talidomida. Aunque el estudio comenzó con el tratamiento estándar de bortezomib, luego se modificó a una dosis de esta droga por semana. Así, el tratamiento VMPT, que es la combinación que incluye bortezomib y talidomida, dio como resultado mejores respuestas. La PR, en la mayoría de los pacientes, fue observada entre el primer y segundo ciclo de tratamiento, pero las tasas de CR aumentaron ligeramente a lo largo del tiempo, lo que sugiere que un tratamiento menos intenso pero más largo podría dar como resultado un número mayor de CR. Sin embargo, la sobrevivencia global estimada a tres años entre los dos tratamientos (VMPT vs. VMP) no fue diferente.

Los efectos colaterales que afectaron la sangre fueron similares entre los dos tratamientos. El tratamiento con VMPT esta asociado con una tasa más alta de neuropatía sensorial e infecciones. El cambio de bortezomib dos veces por semana a una sola vez no disminuye la tasa de CR, pero si disminuye la tasa de neuropatía periférica en los pacientes tratados con VMPT. En el caso de los pacientes que recibieron VMP, la disminución de la frecuencia de bortezomib disminuye la tasa de neuropatía periférica, sin embargo disminuye ligeramente la tasa de CR.

El Dr. Palumbo concluyó diciendo que la combinación VMPT aumenta al doble la tasa de respuesta obtenida con la combinación VMP y aumenta también el espacio de tiempo de la siguiente terapia, pero no la sobrevivencia global. Él puntualizó que es necesario un seguimiento, más allá de los actuales 14 meses, para poder medir la sobrevivencia libre de progresión y la sobrevivencia global. Debido a la necesidad de continuar la investigación, la combinación VMPT no debería ser aún incorporada como parte de los tratamientos estándar.

Ensayos Clínicos preliminares en los casos de mieloma recientemente diagnosticado

“Entre los ensayos clínicos preliminares que están probando existen muchas de nuevas combinaciones de drogas como terapia de primera línea, entre ellos se encuentra un ensayo con resultados muy interesantes, que utiliza lenalidomida, bortezomib y dexametasona, presentado por el Dr. Paul Richardson y que dio como resultado una tasa de respuesta elevada. El grupo de Aptium Oncology presentó un estudio de la asociación de lenalidomida, ciclofosfamida y dexametasona, que también demostró tasas de respuesta muy altas. Sin embargo, todavía es muy temprano para indicar cual de las nuevas combinaciones actualmente en estudio clínico se constituirá en el mejor tratamiento."

Los doctores Sundar Jagannath del St. Vincent’s Comprehensive Cancer Center de Nueva York y Antonio Palumbo de Torino fueron los moderadores de la sesión en la cual se discutió sobre los ensayos clínicos preliminares que implican la terapia de los pacientes recientemente diagnosticados. Entre los estudios que podrían ser prometedores y que están extendiéndose o van a conducir a otros estudios se incluyen:

* RCd: lenalidomida con ciclofosfamida y los dosis bajas de dexametasona.
* Lenalidomida, bortezomib, dexametasona (la dexametasona fue reducida durante el estudio sobre la base de los resultados de los dosis altos de lenalidomida y los bajos de dexametasona).
* Bortezomib, dexametasona, ciclofosfamida, lenalidomida (VDCR).
* Bortezomib y dosis altas de melfalan antes del trasplante (ASCT).

Simposio Satélite de la IMF

“Hubieron varias presentaciones en la reunión de la ASH 2008 sobre nuevos agentes potencialmente importantes y que están dando resultados alentadores en los ensayos clínicos, como:

* La pomalidomida (análogo CC4047 de la talidomida) es el nuevo compuesto del tipo IMiD, miembro del grupo de nuevas drogas immunomoduladoras que incluye a la talidomida y lenalidomida. El estudio presentado en la reunión de la ASH sobre 60 pacientes con mieloma en recaída tratados con pomalidomida y dosis bajas de dexametasona, demostró resultados alentadores en los pacientes en los que la talidomida y la lenalidomida no tuvieron efecto. Esta opción terapéutica podría ser prometedora como tratamiento de apoyo.
* El carfilzomib (inhibidor del proteasoma PR-171) parece ser también muy prometedor ya que tiene una actividad anti-mieloma similar al bortezomib, pero con una taza de neuropatía reducida. Estudios adicionales están siendo planificados y ejecutados actualmente.

Todos los nuevos agentes anti-mieloma han sido investigados como única terapia. Actualmente, se han planificado o están siendo ya ejecutados ensayos clínicos con estos nuevos agentes en combinación con el bortezomib, con el objetivo de investigar la capacidad de estos nuevos agentes para aumentar la actividad del bortezomib. Estos incluyen un ensayo clínico randomizado (asignado en forma aleatoria) de fase III con perifosine (KRX-0401, un alquilfosfolipido oral inhibidor de AKT) + bortezomib + dexametasona versus bortezomib + dexametasona en pacientes con mieloma en recaída o refractario. Dos presentaciones sobre la combinación bortezomib con vorinostat presentaron resultados alentadoresm aún en pacientes que fueron refractarios al bortezomib como tratamiento único. Esto ha conducido a la ejecución de dos ensayos clínicos internacionales randomizados sobre la combinación bortezomib con vorinostat. Debido a que el vorinostat ya ha sido aprobado por la FDA para el tratamiento de linfoma cutáneo de células T (CTCL), hay una gran esperanza que los estudios sobre el mieloma puedan extender su aplicación."

Como encontrar una dirección a través de los múltiples tratamientos- Selección de los mejores tratamientos en la Era de los Nuevos Agentes

Las nuevas terapias en desarrollo son dirigidas en contra de diferentes blancos en los procesos que se creen importantes en el desarrollo del mieloma, se incluyen a los anticuerpos monoclonales dirigidos contra los receptores que se encuentran en la superficie de las células de mieloma y a los agentes que afectan las vías de señalización intracelular, tales como:

* nuevos inhibidores de proteasoma
* inhibidores de histona desacetilasa (HDAC)
* inhibidores de la proteína de choque térmico (HSP) 90
* nuevas drogas inmunomoduladoras

Durante las preguntas se discutió sobre la terapia de mantenimiento, el Dr. Philippe Moreau cree que un mantenimiento con talidomida puede ser beneficioso, principalmente en los pacientes que tienen una respuesta inferior a la obtenida con la asociación VGPR. El Dr. San Miguel remarcó que la talidomida no fue aprobada con ese fin. El Dr. Palumbo dijo que actualmente el mantenimiento no es una recomendación de rutina; sin embargo, la adición de una tercera droga en el tratamiento de consolidación después de una respuesta sub-optima puede ser apropiada. Estudios futuros podrán clarificar el papel de la terapia de mantenimiento.

Nuevos Tratamientos en Etapa Inicial de Desarrollo

Ya que la historia natural del mieloma esta mejor conocida, nuevas terapias se están desarrollando con el objetivo de atacar vías especificas involucradas en el desarrollo del mieloma. Estos blancos terapéuticos incluyen la interacción de las células de mieloma con el micro-ambiente de la medula ósea, las proteínas y los receptores que se encuentran en las células de mieloma y en las células de medula ósea y las moléculas que se encuentran en las células de mieloma involucradas en el desarrollo del mieloma.

Ha habido progreso en el desarrollo de terapias dirigidas contra factores de crecimiento específicos y otras moléculas esenciales para el desarrollo y para la progresión del mieloma. Debido a que muchas de estas terapias tienen una actividad mínima si se las utiliza como único tratamiento, estas serán utilizadas en tratamientos combinados, particularmente con las nuevas terapias como el bortezomib, la lenalidomida y la talidomida. La combinación de agentes con mecanismos de acción diferentes puede aumentar su actividad al mismo tiempo que reducir la probabilidad de efectos colaterales.

Direcciones Futuras

Nuevas terapias dirigidas contra las vías específicas del desarrollo del mieloma continúan a entrar en ensayos clínicos. Los nuevos tratamientos, como el bortezomib y la talidomida, utilizados inicialmente en los casos de recaída y refractarios, son ahora utilizados como terapia de primera línea; la lenalidomida podría seguir el mismo camino. La tendencia de combinar estos nuevos tratamientos con la quimioterapia convencional y/o con las terapias específicamente dirigidas se esta haciendo frecuente, abriendo así las opciones de tratamiento para los pacientes con mieloma múltiple. Así, ha medida que las opciones de nuevos tratamientos continúen haciéndose disponibles, el mieloma múltiple podría considerarse como una enfermedad crónica de larga duración."
Fin de la cita

[GEMMA]

Annie..muy interesante!!
gracias.

[annie]

Eso que ponen en la última frase : "Así, ha medida que las opciones de"...no lo he escrito yo!
Soló me limité a copiar tal cual lo que he recibido por mail....
Por cierto: si quereis recibir directamente, en vuestro correo personal "el mensajero del mieloma" ,mirar este post del foro:
viewtopic.php?f=13&t=242

[OMAR PARRA ESPINOZA]

Expectacular el resumen si puedes envíamelo a mi correo.
Cariños
Omar

[alvite]

Gracias Annie

Muy interesante.

Un abrazo

Alvite